坂本：大腸癌の化学療法では、有効性が確認された薬剤をうまく組み合わせてすべて使い切る治療アプローチがもっとも生存期間の延長に寄与することが明らかにされていますが、同じことが胃癌でもいえるのではないでしょうか。本症例は3横指触知と肝臓がかなり肥大しており、PDと判断されるかもしれません。その場合は3剤併用療法が適応となるでしょう。大村先生が第I相試験を行っているTXL/CDDP/5-FU（TCF）のようなregimenも視野に入れてよいと思います。本regimenはかなりよい奏効率が得られているようですね。
大村：評価可能病変を有する7例中6例でPRが得られました。また、コンプライアンスがきわめて良好で、13クール施行していまだにNCを維持している症例もいらっしゃいます。現在、第II相試験を開始したところです。
佐藤：内科医の考え方は、坂本先生、瀧内先生がおっしゃったように有効な薬剤をすべて使い切るというものです。どの薬剤を先に使用するかよりも、どの薬剤が先であろうと奏効しない場合は速やかに次の薬剤に切り換えることを重要視します。最近は、全身状態が良好なうちにCPT-11のような切れ味はよいが毒性も比較的強い薬剤を先に使用する傾向にあるとの印象があります。われわれの施設では、後治療にweekly TXL、5´-DFUR/TXT、CPT-11/CDDPをいかに使うかが治療戦略の中心です。
瀧内：私も佐藤先生と同意見です。胃癌は大腸癌と比べて、さらに薬剤の切り替えのタイミングや病態に応じた薬剤の選択が重要だと思っています。
大村：TXL単剤というのはちょっと弱くないですか。
佐藤：Weekly TXLの利点は、全身状態が悪化しても使えることです。5´-DFUR/TXTのほうが毒性が若干強く出るので、こちらは全身状態が比較的良好な場合に用います。CPT-11単剤とCPT-11/CDDPの使い分けに関する基準はありますか。
瀧内：Second lineにおいてCPT-11にCDDPを併用すべきかどうかについては明確なエビデンスはなく、治療をする先生によってその選択はまちまちであると思います。併用する場合は、外来治療や毒性を考えると、2週ごとのCPT-11/CDDP regimen（CPT-11 60mg/m2、CDDP 30mg/m2）がJCOG regimenより使いやすいと思います。
坂本：CPT-11の場合、遺伝子多型の問題がありますから、CDDPを併用するか否かにかかわらず、まずUGT1A1*28 の検索を行います。UGT1A1 遺伝子のプロモーター領域におけるTとAの繰り返し配列が6/6 型の症例ではCPT-11による重篤な好中球減少が発現しにくいのに対し、6/7 型、7/7 型の症例では好中球減少の発現頻度が高いとされます。そこで、6/7 型、7/7 型ではCPT-11の用量を減量し、CDDPの用量を増量するなどで毒性の調節を行います。逆に6/6 型ではCPT-11単剤をfull doseで施行するという方法もありえるでしょう。
大村： CPT-11におけるUGT1A1 遺伝子異常の検索についてはビリルビン値で代用できるといわれています。ビリルビン値がその施設の基準値の上限を超えているか、あるいは上限に近い症例にはCPT-11は使用しないほうがよいでしょう。
坂本：7/6 型のようなヘテロ接合体についてはどう考えますか。
大村： 7/6 型でも血清ビリルビン値の平均が上昇すると報告されています。なお、6/8 型は頻度が低く、血清ビリルビン値がどのようになるか明らかではありません。また、好中球減少の発生予測因子としては、遺伝子型よりもビリルビン値のほうが有用と思われます。また、UGT1A1 遺伝子のTA配列は、配列はどの施設でも測れるものではありません。抗癌剤の解毒酵素の遺伝子型より血液性化学検査値のほうが副作用発生の予測因子として有用であることは、一般臨床家にとって大変便利です。
