2週間前より経口摂取不良、腹満感があり、近医を受診。上部消化管内視鏡検査で胃癌と診断され、貧血を認めた。1週間にわたって赤血球濃厚液（RCC）を計12単位輸血し、精査・加療目的で当院を紹介された。

• 身長167 cm、体重77 kg
• PS 1
• 体温　37.1℃
• 血圧　128/81 mmHg
• 脈拍　110回/分
• SpO2　98%
• 特記すべき身体所見なし

【血液一般検査】

WBC	10,000/μL
NEUTRO	83.2×102/μL
Hb	6.6 g/dL
Plt	33.3×104/μL

【血液凝固検査】

PT	12.5 sec
INR	1.10
APTT	27.1 sec

【血液生化学的検査】

T-Bil	0.37 mg/dL
D-Bil	0.37 mg/dL
TP	5.7 g/dL
アルブミン	3.2 g/dL
UN	27.7 mg/dL
クレアチニン	0.67 mg/dL
Na	135 mEq/dL
K	3.8 mEq/dL
Cl	100 mEq/dL
AST	22 U/L
ALT	20 U/L
ALP	172 U/L
γ-GTP	11 U/L
LD	229 U/L
Glu	125 g/dL
CRP	10.19 mg/dL
CEA	2.2 ng/mL
CA19/9	132 IU/mL

【上部消化管内視鏡検査】

• 幽門前庭部に全周性のType3病変（SS以深）
• 胃内に多量の黒色残渣
• 大弯側の粘膜下浸潤傾向が強く、スコープは通過不可能。造影での狭窄長は2〜3cm

【腹部CT検査】

• 胃前庭部の壁肥厚を認める。
• 多発リンパ節転移（左鎖骨上〜傍大動脈）を認める。
• 腹水貯留を認める。

【病理組織学的検査】

• Adenocarcinoma、tub2
• 中分化管状腺癌を認め、腺管構造の形成に乏しい成分も含まれる。
• HER2 score 0

• 入院後、3日目より1st-lineとしてFOLFOXを施行した。2コース実施後に経口摂取可能となり退院し外来通院で治療を継続した。3サイクル後に潰瘍の縮小、狭窄の改善、リンパ節縮小、腹水消失が認められた。

• FOLFOX 10サイクル施行後に多発リンパ節転移の増大、腹水の増加を認めた。PSは0、経口摂取は維持できていた。
• 2nd-lineとしてRamucirumab＋PTX療法を開始したところ、2サイクル後にリンパ節転移の縮小、腹水の減少を認めた。
• しかし5サイクル後に、胃原発巣からの出血に伴う貧血で緊急入院となった。

• 1st-lineとしてどのような治療を選択するか？
• 2nd-lineに移行すべきか？移行する場合はどのレジメンを選択するか？
• 胃原発巣からの出血に対してどのように対応するか？