砂川最近は原発巣の部位が予後因子、あるいは抗EGFR抗体薬の効果予測因子であるといった話が出てきています。本症例はRAS遺伝子変異型の大腸癌ですが、このような場合、原発巣部位は先生方のレジメン選択に影響しますか。

佐藤放射線療法を行わないという前提でお話ししますと、原発巣が直腸であれば腫瘍が縮小しなければ意味がありませんから、FOLFOXIRI療法を選択します。肝臓の転移巣も切除することを考えたら、Irinotecanは控えたほうがよいのは確かですが、8コースに限定して施行し、手術を行うのであれば、FOLFOXIRI療法でいけると思います。

砂川8コースに限定すれば肝臓の手術には影響しないということですね。

佐藤そう思います。漫然と継続するのは避けるべきです。

砂川他の先生方はいかがでしょうか。

谷口原発巣の部位が左側/右側、結腸/直腸でレジメンを使い分けるのはRAS遺伝子野生型の場合で、RAS遺伝子変異型では使い分けは行っていません。

工藤私もRAS遺伝子変異型では原発巣の部位によってレジメン選択を検討することはありませんが、RAS遺伝子野生型の右側病変の場合に腫瘍の進行をどうやって抑えるかは大きな課題で、その場合にはFOLFOXIRI療法が選択肢になります。しかし、結腸と直腸でレジメンが変わることはありません。

砂川工藤先生からRAS遺伝子野生型のお話が出ましたので、他の先生方にもお考えを伺いましょう。例えば、RAS遺伝子野生型で原発巣が上行結腸、限局性の肝転移があり、切除を目指して腫瘍を縮小させたいという場合に、レジメン選択はどのようになりますか。

佐藤初回治療でPDになったら後の対応に難渋するような症例では、工藤先生がお話しされたようにFOLFOXIRI療法を検討すると思います。治療計画に少し余裕がある場合にはEGFR阻害薬の使用も含めて悩ましいのが現状です。

谷口原発巣が左側であれば結腸・直腸を含めて化学療法2剤併用＋EGFR阻害薬を第一選択とします。原発巣が右側で切除を念頭に腫瘍縮小を狙うのであれば、FOLFOXIRI療法も選択肢になりますが、逆に肝臓への負担を考慮すると、化学療法2剤併用＋EGFR阻害薬も選択肢となります。

砂川フッ化ピリミジン系薬の選択ですが、メタ解析では静注レジメンのほうが経口レジメンに比べて奏効率が高いというメタ解析の結果が報告されています^1）。先生方は経口剤と静注剤をどのように使い分けていますか。

谷口そのメタ解析の結果を詳しくみると、Bevacizumabを併用しないときにはXELOXよりもFOLFOXのほうが奏効率は高いのですが、Bevacizumabを併用した場合にはXELOXとFOLFOXで差がなかったと思います。この結果を拠り所の1つとして、Bevacizumab併用時にはXELOXとFOLFOXの使い分けはしていません。

佐藤私もほとんど使い分けておらず、ほぼ全例においてXELOX療法で開始しており、きちんと服薬できない方にはFOLFOX療法を選択しています。

工藤遠くない将来にBest Supportive Care（BSC）を考慮することになると予測される、進行が早そうな腫瘍では、一次治療の段階でポート造設を勧め、静注レジメンを選択しています。私の場合、病勢進行速度で使い分けていることになりますね。