消化器癌治療の広場 GIcancer-net
ケースカンファレンス～トップオンコロジストはこう考える～
監修中島 貴子 先生聖マリアンナ医科大学
臨床腫瘍学
日常診療で遭遇する症例を取りあげ、トップオンコロジストが治療方針を議論するケースカンファレンスをお届けします。
CASE6
2017年10月開催
PS不良の大腸癌多発肝転移例
に対する治療戦略
牧山 明資 先生
JCHO 九州病院
血液・腫瘍内科
加藤 健 先生
国立がん研究センター
中央病院 消化管内科
小髙 雅人 先生
医療法人薫風会 佐野病院
消化器がんセンター
坂井 大介 先生
大阪大学大学院
医学系研究科 先進癌薬物療法開発学寄附講座
- 症例プロファイル①
- ディスカッション 1
PS不良の盲腸癌
多発肝転移に対する治療 - ディスカッション 2
盲腸癌切除後の多発肝転移
増悪に対する治療 - 症例プロファイル②
- ディスカッション 3
黄疸を伴うPS不良の大腸癌多発肝転移の治療方針 - まとめ
症例プロファイル①Profile
| 患者 | 64歳、女性 |
|---|---|
| 主訴 | 腹痛 |
| 合併症 | 高血圧 |
| 家族歴 | 特になし |
現病歴
1ヵ月前より右側腹部の間欠的な腹痛を自覚。前医にて精査の結果、盲腸癌・多発肝転移と診断。当院外科紹介が予定されていたが、激しい腹痛を認めたため、予定外に当院救急外来受診。
初診時現症
- PS 2
- 身長153 cm、体重57 kg
- 体温 36.8℃
- 血圧 161/98 mmHg
- 脈拍 76回/分
- SpO2 100%
- 身体所見 右下腹部に5 cm大の可動性のある腫瘤を触知する。診察時には疼痛は軽減していた。
初診時血液検査
| CBC | |
|---|---|
| WBC | 10.0 ×103/μL |
| Neutro | 71.1 % |
| Hb | 12.5 g/dL |
| Plt | 42.3 ×104/μL |
| 凝固系 | |
|---|---|
| PT | 12.2 sec |
| INR | 1.05 |
| APTT | 29.1 sec |
| 生化学 | |
|---|---|
| TP | 7.2 g/dL |
| Alb | 3.6 g/dL |
| T-Bil | 0.5 mg/dL |
| AST | 86 U/L |
| ALT | 78 U/L |
| ALP | 1605 U/L |
| LDH | 567 U/L |
| γ-GTP | 948 U/L |
| BUN | 10 mg/dL |
| Cr | 0.59 mg/dL |
| Na | 139 mEq/dL |
| K | 4.6 mEq/dL |
| Cl | 102 mEq/dL |
| CRP | 3.15 mg/dL |
| CEA | 11.7 ng/mL |
| CA19-9 | 252.1 IU/mL |
【下部消化管内視鏡検査（前医）】
- 盲腸2型腫瘍。バウヒン弁下唇・回腸末端に浸潤し挿入不可
- 生検にて低分化型腺癌の診断（前医）
【CT所見（前医）】
- 回盲部に壁肥厚を認め、傍結腸～SMV周囲に多数のリンパ節腫大
- 肝両葉に多数の腫瘤を認める。腹水少量あり。
【臨床診断】
- 盲腸癌、多発肝転移
- cSE N3H3P0M1 Stage IV
- RAS遺伝子変異不明、UGT1A1遺伝子多型未検査
臨床経過
- 亜腸閉塞状態であり、化学療法に先行して原発巣切除を行う方針
- →腹腔鏡補助下右結腸切除施行
- 術後2週間で肝胆道系酵素の上昇を認めた。化学療法目的に術後18日目に当科紹介
- PS 2
- 上腹部の疼痛・腹部膨満・下肢浮腫
【外科から内科へ紹介時の血液検査】
| CBC | |
|---|---|
| WBC | 9.7 ×103/μL |
| Neutro | 61.1 % |
| Hb | 12.0 g/dL |
| Plt | 37.4 ×104/μL |
| 凝固系 | |
|---|---|
| PT | 13.8 sec |
| INR | 1.20 |
| 生化学 | |
|---|---|
| TP | 5.9 g/dL |
| Alb | 2.1 g/dL |
| T-Bil | 1.9 mg/dL |
| AST | 112 U/L |
| ALT | 40 U/L |
| ALP | 2458 U/L |
| LDH | 624 U/L |
| γ-GTP | 918 U/L |
| BUN | 17 mg/dL |
| Cr | 0.86 mg/dL |
| Na | 128 mEq/dL |
| K | 5.5 mEq/dL |
| Cl | 96 mEq/dL |
| CRP | 10.25 mg/dL |
| CEA | 12.0 ng/mL |
| CA19-9 | 195.0 IU/mL |
【CT所見（術前→術後）】
- 両肺に小結節が複数出現。肝両葉に多数の低吸収腫瘤認め腫大あり。
- 肝門部、大動脈周囲にリンパ節腫大。腹水多量。
【臨床診断】
- #盲腸癌術後、多発肝転移、肺転移
- pSE N3H3P0M1 Stage IV
- RAS遺伝子検査：提出中、UGT1A1未検査
- 多量腹水
- 肝胆道系酵素の上昇
臨床経過
PS不良、臓器機能低下例であり、緩和治療を選択肢として提案。ただし、初回化学療法（FOLFOX等）の奏効割合は一般に5割前後であり、奏効した場合には症状緩和と延命が目指せる可能性や、状態不良により求める奏効が得られず、副作用だけが強く出現する場合もあり得ることをお伝えした。
上記のICの結果、FOLFOX治療を希望された。治療を急ぐ状態と考えられたため、末梢静脈から治療開始。数日後にRAS野生型と判明したため、その時点でPanitumumabの併用を行った。しかしながら効果に乏しく、肝胆道系酵素は徐々に上昇し、DIC所見が出現した。経時的に全身状態が悪化し、肝不全・腎不全の進行を認めた。
治療開始から1ヵ月ほどで腫瘍進行に伴う原病死という転帰を辿られた。
論点
- 盲腸癌多発肝転移例（Stage IV）の治療をどのように進めるか？
- 盲腸原発巣切除後の多発肝転移増悪に対する治療をどのように進めるか？
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