大村：　本症例は基礎疾患に糖尿病をもつ症例で、下行結腸癌に対する結腸切除術を施行されていますが、術後補助化学療法は受けていません。1st-lineとしてmFOLFOX6＋bevを施行しており、現在4サイクルを終了しています。治療開始時から、血圧、蛋白尿、Dダイマーの値が徐々に上昇し、3サイクル目の時点で、患者さんより「鼻血が出る」と電話が入っています。
このように、mFOLFOX6＋bevの4サイクル目が終了した患者さんに、今後どのような処置をするべきかが今回のテーマです。まず、1st-lineとしてmFOLFOX6＋bevが選択されていますが、この点についてはいかがでしょうか。

瀧内：　Bevの併用療法は、年齢を問わずほぼ同等の効果が期待できる²⁾ことがBRiTE試験で報告されていますので、1st-lineとしてはベストの選択だと思います。
しかし、本症例は糖尿病の治療歴が長く、特に鼻血のみられる場合には注意が必要なこと、HbA_1cが7.0と血糖コントロールが必ずしも十分でないこと、さらに蛋白尿が1サイクル目より(1＋)で、潜在的に腎機能が低下していることが予測されます。
したがって、1st-lineにmFOLFOX6＋bevを選択した以上は、腎機能低下に伴う血圧上昇や蛋白尿などをモニタリングしていく必要があります。可能であれば、糖尿病をより良好にコントロールした上で、治療を開始したいところです。

佐藤：　本症例のように経過の長い糖尿病では、合併症として、細小血管障害や大血管障害を起こす可能性が高くなりますし、蛋白尿もかなり上昇しますので、bevの投与をためらわれる先生もいるかもしれません。ただ、私は糖尿病の患者さんにも、これらの合併症に注意をしながらbevを投与することは可能だと考えています。ですから、mFOLFOX6＋bevを1st-lineとすることは妥当と考えます。

坂本：　私も、mFOLFOX6＋bevを1st-lineとすることには賛成です。ただ、個人的には、FOLFOXとFOLFIRIの双方を使用したほうが、片方のみよりもよい結果が得られる¹⁾との報告があること、また最近、FOLFIRI・CPT-11を用いる場合、UGT1A1 の遺伝子多型によっては毒性が強く発現することもコンセンサスになってきていますので、eligibleな症例であればまず、長期間投与が期待できるFOLFIRIを1st-lineとして使用するのも1つの選択肢だと思います。また、Cetuximabが1st-lineとしてきっちりと承認され、KRAS やBRAF などの状態が前もって検索できることが条件となりますが、腫瘍の遺伝子検査を実施し、KRAS やBRAF がwildで有効性が期待できる症例とわかれば、FOLFIRI＋cetuximabからスタートし、効果が得られなければFOLFOX＋bevに移行するという治療も考えられると思います。