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2サイクル目にアンジオテンシンII受容体拮抗薬を投与し、早めの高血圧対策を
本症例では、2サイクル目でCEAが下がり、4サイクル終了時にPRが得られていることから、FOLFOX＋bevacizumab（bev）は適切な治療法だと考えられます。ただし、血圧上昇のみられた2サイクル目に、降圧薬として、腎保護作用を有するアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）を投与したいところです。また、FOLFOXとFOLFIRIはどの順番であっても、双方を使用したほうがよい1)との報告があることから、FOLFIRIを1st-lineとすることも考えられます。KRAS やBRAF などの検査が可能であれば行い、有効性が期待できる症例と考えられる場合は、FOLFIRI＋cetuximabからスタートし、効果が得られなければFOLFOX＋bevに移行する、という方法も今後考えていかなければならない選択肢です。
mFOLFOX6＋bevはベストな選択。並行して厳格な血糖・蛋白尿・血圧のコントロールを行う
1st-lineをmFOLFOX6＋bevにしたことは、ベストの選択だと思います。ただし、本症例は糖尿病の治療歴が長く、蛋白尿も（＋）となっていることから、十分な注意が必要であると思います。さらに、4サイクル目も蛋白尿（2＋）が続いているので、蛋白定量も考慮すべきです。また、血圧も上昇しており、早期からARBなどの降圧薬の投与も必要です。本来であればbevの休薬も考慮すべきですが、腫瘍縮小効果が確認されているため、やはりbevは継続投与したいところです。したがって、ここではmFOLFOX6＋bevを継続しながら、しっかりと血糖・蛋白尿・血圧のコントロールを行っていくべきだと思います。
蛋白尿をきめ細かくモニターし、bevの継続投与を検討する
本症例は、糖尿病の基礎疾患があるものの、1st-lineにmFOLFOX6＋bevを選択したことは妥当だと考えます。ただし、2サイクル目ですでに高血圧がみられることから、腎障害の進展抑制を目指してACE阻害薬またはARBの投与を考慮します。本症例では、4サイクル目の蛋白尿が(2＋)であったため、1日尿蛋白量を測定し、bev継続投与の有無を判断します。ただし、3サイクル目にすでに蛋白尿が(2＋)となっていることから、この時点で1日尿蛋白量を測定してもよかったと思います。
速やかな対応で、副作用による危険を可及的に回避する
Bevに限らず、がんの化学療法において適切な副作用対策は極めて重要です。まず、高血圧に対する降圧薬の投与は早めに開始したいと思います。2サイクル目の時点で明らかに血圧の上昇傾向を認めますので、まずARBの投与を始めます。経過を観察し、ARBの効果が不十分であったらACE阻害薬、カルシウム拮抗薬などを追加しますが、それでもコントロールできなければbevの休薬もやむをえません。蛋白尿については、尿蛋白の定性で2＋以上が2回続いたら蓄尿の上、1日尿蛋白量を定量します。尿蛋白量が2g/日以上であったら、それ以下になるまでbevを休薬します。Dダイマーについては、上昇傾向にあるので測定を継続し、Dダイマーの値が時系列より3μg/mLを超えると考えられたら、念のため次回受診時に下肢深部静脈超音波検査を予約します。
いずれにしても副作用による危険を可及的に回避し、抗癌剤を大事に使いたいものです。
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